Valorar el seguro de responsabilidad civil

Cómo todos sabeis, la AACM está haciendo un esfuerzo para ofrecer a los asociados una información adecuada sobre nuestro seguro de responsabilidad civil, comparando ofertas sin ningún beneficio para la AACM o alguno de sus miembros. Para ello, hemos consultado y estudiado la letra pequeña de las distintas ofertas existentes con distintas compañías y corredurías. Todo con el fin de ofreceros una información con la que comparar vuestros seguros actuales. Distintas compañías han ofertado sus propuestas y nosotros sólo nos encargamos de diseccionarla para que nuestros asociados comparen.

Sin ser expertos, hemos consultado con algunos mediadores de seguros y profesionales del sector, hemos estudiado las pólizas de las principales compañías aseguradoras y estas son nuestras conclusiones particulares.

Nuestro seguro de responsabilidad civil actual…¿ Está actualizado?

Todas las fuentes consultadas han insistido en esto. El seguro es un contrato de confianza entre dos partes (asegurado y asegurador) Si existe una “asincronía” entre lo que el asegurado declara y lo que parece existir, el asegurador puede inhibirse o hacer un prorrateo también llamado regla de la equidad.

Ejemplo.
Un anestesiólogo declara que su actividad es mixta ( pública/ privada) o bien la facturación de su empresa es 50.000 euros o tiene 5 anestesiólogos trabajando. Tras un siniestro la compañía aseguradora detecta que trabaja sólo en la medicina privada, o que la facturación de su empresa es el doble, o que tiene muchos más trabajadores a su cargo. En este caso la compañía suele realizar una regla de prorrateo en base a lo que se ha ahorrado en la prima de su poliza. Es decir, si le correspondería pagar 1000 euros y ha llegado a pagar 500. El siniestro es cubierto tan sólo por la mitad del capital asegurado, o bien, puede inhibirse de hacer frente a dicho siniestro si detecta mala fé.

Por tanto, no aconsejamos tener una cobertura que se “desajusta” a la realidad asistencial del anestesiólogo. Es preferible contratar un capital menor que declarar una menor actividad de la que se realiza.

Qué mirar en mi póliza actual

Bajo nuestro punto de vista, estos son los puntos esenciales a la hora de valorar nuestro seguro.

Quién me asegura

Es importante contar con una entidad que no tenga problemas a la hora de desembolsar el dinero, pensemos que los juicios en nuestro país son largos y tortuosos, y el futuro desembolso por una demanda puede realizarse mucho años después de haber surgido la demanda. Es muy importante valorar tanto al asegurador (la compañía que asume el riesgo a cambio de un dinero) como al tomador, que es la correduría o entidad que asesora y representa a los asegurados, que somos nosotros.

En nuestro recuerdo queda la aseguradora Cisne tras su venta, cierre , absorción o como queramos llamarla pero que dejó con serios problemas a aquellos que querían cobrar la indemnización por baja laboral en su momento.

El cúmulo de gasto
Por exigencias de los reaseguros, todas las pólizas colectivas (y las nuestras lo són) cuentan con un límite máximo de dinero que la aseguradora pone para responder por todos los asegurados que pertenezcan a dicha póliza, agotado dicho cúmulo de gasto, la aseguradora deja de responder frente a nuevos siniestros. Estos suelen tener unos límites amplios aunque no estaría de más valorar cúal es ese límite, también llamado “cúmulo” en el argot asegurador.

El importe asegurado

En general nos fijamos en el capital asegurado por siniestro, que generalmente va de unos 600.000 euros a 2. 400.000 euros. Si bien fuentes consultadas nos hablan que la indemnización más alta pedida a un compañero ha sido menor de 600.000 euros. No nos atrevemos a decir cuál es la suma ideal, pero hay que tener en cuenta varios factores.
La claúsula de liberación de gastos
Dado que las pólizas de responsabilidad civil cubren la defensa del asegurado en caso de reclamación judicial o extrajudicial por medio del artículo 74 de la Ley de Contrato de Seguro, las pólizas pueden adoptar frente a estos gastos una de estas dos posiciones:

  • Considerar que estos gastos están incluidos dentro del límite establecido en la suma asegurada, de manera que el dinero pagado por estos conceptos se detrae de la suma asegurada.
  • Considerarlos aparte, de manera que la suma asegurada nunca se ve mermada por ellos. 

En el primer caso, estaremos ante una póliza sin liberación de gastos, y en el segundo ante una con liberación.

En el caso de una póliza sin liberación de gastos los procesos judiciales son largos, incluso de décadas y hay que valorar que la suma asegurada cubra el siniestro en total (costas e indemnización hasta la resolución del caso). De igual manera, hay que pensar que las indemnizaciones se pagan a muchos años vista con lo cúal la cuantía se adaptará al coste de los daños en dicha fecha futura.

Siniestro/ año

Hay pólizas que diferencian año y siniestro y otras que no. Debemos buscar el límite máximo de sumas aseguradas por anualidad y el límite máximo por siniestro asegurado que a veces no coincide. De tal manera que podemos o no protegernos frente a tener más de una demanda en curso.
Los capitales asegurados suelen determinarse por año, por siniestro, o, más frecuentemente, por año y siniestro. Si la póliza tiene un millón de euros por año, tendremos ese capital para responder ante uno o varios siniestros que puedan producirse en una anualidad, y el volumen total pagado en un año por todos los siniestros declarados, no podrá exceder el límite fijado en póliza. Si es un millón por siniestro, tendremos ese capital para cada siniestro que se presente, sin límite anual, aunque lo más normal es que se limite el capital por año y por siniestro, esto es, que el capital fijado sea el límite para responder a uno o varios siniestros presentados durante una misma anualidad.

Las coberturas de las distintas responsabilidades civiles

En la mayoría de las pólizas nos encontramos no sólo con la póliza de responsabilidad civil profesional ( lo que todo anestesiólogo conoce y asegura) sino que muchas veces va asociada otros riesgos cubiertos que pueden o no ser necesarios según el mediador de seguros consultado, y cuyo límite de cobertura es algo mucho menor. Entre estos riesgos cubiertos “suplementarios” encontramos.

Responsabilidad civil de explotación: que cubre la responsabilidad civil derivada de las instalaciones donde trabajamos (ya aseguradas a su vez por los seguros de RC de las clínicas y empresas donde solemos trabajar). Esta póliza de responsabilidad civil de explotación puede traer una letra pequeña.

  • La perdida de informes y documentos (historia clínica) puede quedar asegurada sólo en un porcentaje de la cuantía máxima de la RC de explotación y a veces cuenta con una franquicia.
  • Puede excluir los daños civiles derivados de nuestra actuación como director de un centro o como jefe de servicio.
  • Puede excluir la reclamaciones por calumnias o injurias.
  • Puede excluir la reclamaciones por haber dado un presupuesto insuficiente.

La responsabilidad civil patronal; que se cubre, generalmente con una cantidad inferior a la expresada en la publicidad de la póliza, y cubre la responsabilidad civil derivada de daños a nuestros empleados (…¿Y si no los hay?)

Es interesante recordar, que aquellos que trabajan como empresa, y así consta en su relación laboral con el hospital o la clínica donde están trabajando, no están cubiertos por la póliza de responsabilidad civil de la empresa intermediaria o el hospital donde realizan su actividad asistencial. Sí en cambio los trabajadores ya sean autónomos o por cuenta ajena.

LA DEFENSA JURÍDICA

A la hora de enfrentarnos a una demanda es importante valorar estos aspectos

El seguro de responsabilidad civil no cubre el “dolo” el fraude o la inobservancia dolosa. Es decir no cubre a quién no está acreditado como anestesiólogo, y no cubre al que ha realizado algún delito (interesante debate sobre la atención anestésica en varios quirófanos simultáneos) Debemos valorar por tanto, si nuestra póliza cubre la defensa de los asuntos “penales” sumada a los asuntos civiles, ya que alguna demanda puede desarrollarse en el terreno penal y no en el civil. Ninguna póliza de las que hemos consultado cubre la multa o la indemnización penal.

¿Quién nos asiste…Lo elegimos nosotros o lo eligen por nosotros?

En el caso de no estar de acuerdo con la defensa jurídica otorgada por la compañía, estás suelen ofrecer un mínimo porcentaje de la cantidad asegurada para pagar los gastos jurídicos que sean realizados por un equipo jurídico externo a la que proporciona la propia aseguradora o el tomador. Es muy importante valorar la experiencia y la competencia del equipo jurídico otorgado por la compañía o el mediador.

El derecho a recurrir una sentencia, queda reflejada en la póliza generalmente como exclusiva del asegurador o el tomador y no del anestesiólogo. En caso de querer seguir con un recurso a una sentencia , esta defensa queda sujeta a nuestro bolsillo.

LAS EXCLUSIONES

Temporales.

Para poder cambiar de póliza es vital contar con una clausula “Claim Made” que proteja toda la vida laboral previa del anestesiólogo pues algunas demandas surgen años después de haberse producido ese acto médico. Es decir, la nueva póliza debe cubrir las posibles demandas cuyo error se produjo años antes contratarla.  Es importante valorar  si para la cobertura de la póliza se tendrá en cuenta el momento del error profesional o el momento de la reclamación del tercero. En responsabilidad civil profesional es siempre recomendable una póliza que determine que la reclamación deba caer en la vigencia del contrato, con independencia del momento en el que se cometió el error (claim made)

De igual manera, el fallecimiento de un anestesiólogo o su jubilación no es sinónimo de estar a salvo de cualquier demanda (tanto familiares, como él mismo, pueden hacer frente a demandas originadas años después de haber terminado su actividad como anestesiólogo) por eso es importante contar con una póliza que contemple dicha posibilidad y ofrezca algún descuento en la prima anual del anestesiólogo jubilado.

Territoriales

No debemos olvidar que viajamos, no sólo por placer, sino también para asistir a congresos y otra actividad docente que pueden traernos repercusiones legales. El asistir a una persona en la calle por una urgencia (un atropello por ejemplo) puede estar excluido de de nuestra póliza, sobre todo, si la realizamos fuera de nuestro país. Algunas compañías exigen una comunicación previa a la compañía para realizar actos médicos esporádicos.

EEUU y Canadá suelen estar excluidas de estas pólizas por la especial idiosincrasia de su sistema legal.

POR ACTIVIDAD

Ya hemos comentado que para poder asegurarse como anestesiólogo debemos ser anestesiólogos con título homologado. Para defenderse de una demanda tiene también que existir el tan necesario consentimiento verbal o escrito del paciente en los términos legales establecidos…. Pero además hay actividades que deben precisar si están cubiertas en nuestra póliza.

  • Los daños meramente estéticos, que pueden quedar fuera de tu póliza En algunas debe existir una cláusula que te capacite para trabajar cualquier actividad relacionada con la medicina plástica o estética, ya que está es la actividad con la prima más alta dentro del seguro médico.
  • La actividad docente incluso la que se realiza mediante actos médicos  (por ejemplo mientras estamos dando o recibiendo un curso práctico)
  • El ser llamado para valorar o peritar o ser testigo de una situación anestésica en un tribunal puede ser motivo de imputación, por lo que es conveniente tener asegurada tal eventualidad.
  • El incumplimiento de la ley de protección de datos en tema de facturas, presupuestos o historia clínica es cubierto por algunas pólizas.
  • Todas las pólizas excluyen los estudios o ensayos clínicos . Y aquellas situaciones creadas por productos no aprobados por la autoridad sanitaria. Algunas, en cambio, permiten estudios que no impliquen la toma de fármacos.

….Seguiremos informando sobre las distintas propuestas que han pasado por el equipo de la AACM.

 Nota: Esta es una declaración sin ánimo de lucro de la AACM y de su equipo técnico. Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses y que las opiniones aquí expresadas son opiniones de sus autores basadas en múltiples consultas realizadas en la literatura como a profesionales del sector.